Žiadosť o vydanie povolenia na uskutočnenie vodnej stavby a na vydanie povolenia na odber podzemnej vody
podľa § 26 a § 21 vodného zákona
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A.	Žiadateľ: 

Meno a priezvisko ...................................................................................................................................

Obec ...........................................................................................        PSČ .............................................

Ulica a č. domu ..........................................................................        Tel. č. ..........................................

B. Stavba: 

Názov stavby ...........................................................................................................................................

Druh stavby .............................................................................................................................................

Účel stavby ..............................................................................................................................................

Predpokladaný termín dokončenia stavby (ak sa jedná o dočasnú stavbu, doba jej trvania)

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C. Miesto stavby: 

Katastrálne územie ....................................................................  Číslo parcely ....................................

D. Základné údaje o stavbe: 

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členenie, technické alebo výrobné zariadenie, budúca prevádzka a jej vplyv na životné prostredie a zdravie ľudí

                       
E. Spôsob uskutočňovania stavby: 

Svojpomocou (meno, adresa a kvalifikácia osoby, ktorá bude vykonávať stavebný dozor)

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Zhotoviteľom – dodávateľsky (názov a sídlo organizácie)

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E. Zoznam účastníkov stavebného konania (Zoznam vlastníkov susedných nehnuteľnosti – mená, adresy, parcelné čísla podľa evidencie nehnuteľností)

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V.........................................., dňa  ............................

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Prílohy:	
•	doklady, ktorými stavebník preukazuje vlastnícke alebo iné práva k pozemku alebo k stavbe (kópia listu vlastníctva) 
•	2 x projektová dokumentácia vodnej stavby podľa STN 75 5115 vypracovaná oprávnenou osobou
•	rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých organizácií a orgánov štátnej správy	
•	situačný nákres umiestnenia vodnej stavby (kópia katastrálnej mapy) 
•	ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocou, vyhlásenie stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať odborné vedenie uskutočňovania stavby
•	doklady o rokovaniach s účastníkmi stavebného konania, ak sa konali pred podaním žiadosti
•	doklad o uhradení správneho poplatku (30,- €)